Düşük ve Yüksek Dereceli Glial Tümörler

Gliom Vakalarında MR Tetkiki Olmasına Rağmen Cerrah Neden Yeni MR İster?

Bir yandan da MR’ın tanıdaki bu başarısı, tetkikin usulüne uygun ve teknik olarak sorunsuz şekilde yapılmasını gerektirir.  En gelişmiş cihazlarla yapılmış olan en geniş tetkikler bile, kötü yapıldıklarında hatalı bilgi verirler. Dolayısıyla MR tetkiklerinin konuda tecrübeli bir nöroradyolog tarafından değerlendirilmesi mutlak şarttır.

Gliom Tipi MR Görüntüsünden Anlaşılır Mı?

MR teknolojisinde büyük gelişmeler olsa da bu biyopsi tanısının yerine geçmez. Ama, iyi yapılmış bir MR tetkikinin gerçekten çok büyük bir yardımı vardır. Tedavi planlaması büyük ölçüde bu MR tetkikin üzerinden yürür. Beyin tümörlerinde, vücudun diğer dokularının tümörlerinde olduğu gibi, önce biyopsi alınıp, sonrasında tedavinin planlanmaz, çünkü beyinden biyopsi alınması diğer dokularda olduğundan çok daha riskli bir girişimdir.

Son yıllarda MR konusundaki iki gelişme düşük gradeli gliomların değerlendirilmesi alanına büyük bir ivme kazandırmıştır. 2009 yılında düşük grade‘li gliom diye isimlendirdiğimiz tümörlerde hücre metabolizmasını kökten değiştiren “IDH” mutasyonu gösterilmiştir. IDH mutasyonunun varlığı hücre metabolizmasını kökten değiştirir ve normalde hücrede olmayan bazı kimyasal maddelerin (örn. 2-HG) ortaya çıkmasına ve normalde var olan kimyasalların da düzeylerini değişmesine yol açar. MR-spektroskopi yöntemi bu kimyasalların düzeylerini tahmin ederek bize tümörün hangi tipte olduğunu yüksek güvenilirlikle gösterir.

Bir yandan difüzyon tensör görüntüleme (DTI) olarak isimlendirilen görüntüleme yöntemi de gliomların özellikleri konusunda bize bilgi verir. Bu yöntem beynin içinde, sinir hücresi grupları arasındaki bağlantı yollarını inceler. Beyin dokusu ile çok yakın bir alışveriş içinde olan gliomların birçok özelliği bu yöntemle incelenebilir. Ama en önemlisi, bağlantı yollarının tümörle olan ilişkisidir. Cerrah, DTI tetkiki ve diğer kaynaklardan elde ettiği bilgiyi kullanarak hangi beyin yolaklarının korunması gerektiğine ya da hangilerinin gözden çıkarılabileceğine kadar verir.

Gliom Tedavisi, Düşük Dereceli Gliom Nasıl Tedavi Edilir?

Düşük Dereceli Gliom Nasıl Tedavi Edilmelidir?

Düşük dereceli gliomların tedavisi her hasta için, o hastaya özgü olarak belirlenmelidir. Düşük gradeli gliomlar başlangıçta yavaş ilerleyen hastalıklar oldukları için tedavi stratejisi, sonraki onyılları düşünerek soğukkanlı şekilde belirlenmelidir.  Tedavinin bel kemiğini cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi oluşturur ama hangi tedavinin ne zaman uygulanacağı  tümörün özelliklerine, hastanın genel sağlık durumuna ve yaşına bağlı olarak belirlenir.

Gliom Ameliyatı ve Cerrahın Gliom Ameliyatındaki  Rolü

Düşük dereceli gliomların tedavisinde cerrahinin etkisini değerlendirmek konusunda ilk modern çalışma 1994 yılıjnda yayınlandı ve cerrahiden sonra geride kalan tümör hacminin son derece önemli olduğunu göstermiştir (Berger M, Cancer 1994). Bunu takip eden çalışmalar arasında, 2008 yılında yayınlanan San Fransisco Üniversitesinin  (Smith, Journal of Clinical Oncology 2008) ve Fransız gliom çalışma grubunun 2011’de yayınlanan (Capelle 2011) bilimsel araştırmaları cerrahinin çok anlamlı bir pozitif etki sağladığını göstermiştir.

Cerrahinin pozitif etkisini göstermek konusunda en dramatik çalışmalardan biri Norveç’ten gelmiştir. Sosyal bir devlet olan Norveç’de iki farklı bölgede yaşayan insanlar, sadece coğrafi konumlarına göre iki farklı hastaneye başvurmaktaymış. Bu iki hastaneden biri (sadece biyopsi alma), diğer ise (tümörü mümkün olan en geniş şekilde ameliyatla çıkarma) tutumunda imiş (Jakola A,  JAMA 2012). Yıllar boyunca izlenen bu iki farklı grup arasında yine tümörün çıkarılması stratejisi anlamlı şekilde daha başarılı bulunmuş.

Gliom Ameliyatının Amacı Nedir?

Kuşbakışı bakıldığında, gliomların cerrahi tedavisi konusunda dünyada iki farklı strateji vardır. Bunlardan dünyada en genel kabul göreni, tümörü mümkün olan gen geniş şekilde, fakat hastada bir fonksiyon kaybı yaratmadan, genel anestezi altında çıkarmak ve ardından radyoterapi ve kemoterapi ile desteklemek stratejisidir.

Diğer strateji, ameliyattan sonra belli bir fonksiyon kaybının olmasını kabullenip, daha sonra bu kaybı rehabilitasyonla tedavi etmeyi planlayarak, uyanık ameliyatla tümörün çıkarılmasıdır. Bu iki strateji birbirinden o kadar farklıdır ki,

Ameliyat sırasında MR (intraoperatif MR) bize ne kazandırır?

Bir beyin tümör ameliyatının başarısının belirlenmesi için iki kriter hastanın ameliyat sonrasında sorunsuz iyileşmesinin ve tümörün planlanan oranda uzaklaştırılabilmesidir. Tümörün ne kadar çıkarıldığının belirlenmesi konusunda altın standart ameliyat sonrasında yapılan MR tetkikidir. Fakat ameliyat sonrasında yapılan tetkikler çoğu zaman kötü sürprizleri yanında getirir.

Nöromonitörizasyon nedir? Neden tecrübeli Nörologlar tarafından yapılmalıdır?

Gliomlar beynin bağlantı yollarını istila ederken bir düzene uyarlar. Özellikle tümör büyümesinin erken safhalarında bu tümörler belirli bağlantı yollarını seçerler ve bu bağlantı yollarının içinde kalırlar. Bu bize cerrahi sırasında çevredeki diğer bağlantı yollarını koruma şansı tanır. Bu yolların cerrahi sırasında korunabilmesi öncelikle gösterilebilmelerine bağlıdır. Nöroloji bölümünün kullandığı yöntemlerden biri olan Elektrofizyoloji bu bağlantı yollarını haritalama ve ameliyat süresince hasar görmediklerini takip edebilmemizi sağlar. Ameliyat sırasında ilk olarak “haritalama” yöntemi ile kritik yapıların neresi olduğu gösterilir. Ardından “nöromonitörizasyon” denen yöntem, ameliyatın başından sonuna kadar, kritik bağlantı yolaklarının bütünlüğünün bozulmadığını takip eder. Önemli yapılara ya da bağlantı yollarına yaklaşıldığında nörolog, cerrah ve anestesizt, bir takım çalışmasıyla, önemli yapılara zarar gelmesini önlerler. Elektrofizyoloji, bilgi, tecrübe ve el becerisi gerektiren bir yöntem olduğu için tecrübeli bir nörolog cerrahinin başarısı ve emniyeti konusunda büyük fark yaratır.

Gliomların Uyanık Beyin Cerrahisi ile Tedavisi

Yirminci yüzyılın başında, genel anestezi yöntemleri geliştirilmeden önce kullanıma giren bir yöntem olan uyanık beyin cerrahisi, günümüzde hala özellikli durumlarda kullanılmaktadır. Ameliyat sırasında hastanın uyanık olması, genel anestezi altında takip edilmesi mümkün olmayan yüksek beyin fonksiyonlarının (görme, konuşma, algı, akıl yürütme, sosyal iletişim gibi) haritalaması, takip edilmesi ve dolayısıyla korunmasına yardımcı olur. Örneğin, ameliyat sırasında, ağrı duymayacak şekilde uyandırılan hastadan belirli görevleri yerine getirmesi veya sorulara yanıt vermesi istenir ve böylelikle beynin kritik fonksiyonlarını korunabilir.

Gliom Tedavisinde Cerrahi tedavi konusunda yalnız başına yeterli midir?

Cerrahi, düşük gradeli gliom olarak isimlendirdiğimiz tümör cinsinin tedavi edilmesi konusunda en net ve en etkin tedavi yöntemidir. Hastalığı kontrol edebilmemizi ve hastanın hayatını tehdit etmesini engelleyebilmemizi sağlar, hastalığın belirtilerini ortadan kaldırır ya da azaltır ve tekrarlamalarını geciktirir ve sonuçta hastanın yaşam süresini uzatır, yaşam kalitesini attırır. Buna rağmen, düşük gradeli gliomların tekrarlaması bir kuraldır ve kusursuz bir şekilde yapılmış cerrahiler sonrasında bile tekrarlar. Bu özelliği en net şekilde ortaya koyan bir çalışmada (MR tetkikinde geride hiç görünebilen ya da şüpheli alan kalmadan, hatta tümörün çevresindeki bir sınır da birlikte çıkarılarak tamamlanmış) düşük grade’li gliom ameliyatları sonrasında hastaların %50’sinde 5. senede tekrarlama olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle astrositom ve oligodendrogliom olarak isimlendirdiğimiz “düşük gradeli gliomlar” mutlaka adjuvan (pekiştirici) tedavilerle desteklenmelidir.

Düşük Dereceli Gliomların Gamma Knife ile Tedavisi Mümkün Mü?

Beyin tümörlerini radyasyonla tedavi edebilmek için iki farklı yöntem vardır. Radyocerrahi ve fraksiyone radyoterapi. Diğer radyasyon tedavilerinin ( brakiterapi, nötron ya da parçacık tedavileri gibi) beyin tümörlerinde kullanımı çok sınırlıdır.

Radyocerrahi, küçük ve iyi sınırlı tümörlere (kusursuz şekilde odaklanmış ve çok yüksek dozda) radyasyon ulaştırmaya dayanan bir tedavidir. Bu tedavi yöntemi çevre beyin dokusu ile net ve keskin sınırları olan tümörler için uygulanır. İlk olarak bir beyin cerrahı olan, Lars Leksell tarafından tasarlanan ve çalıştırılan Gamma Knife tedavisinin temel prensibi çevre dokuyu radyasyondan korurken tümörü tahrip edebilecek ya da etkisizleştirecek bir radyasyon dozu vermek olmuştur.  Düşük gradeli gliomlar çalışmakta olan beyin dokusunun içine yayıldıkları için verilecek ışın tedavisinin o dokunun fonksiyonunu bozmaması gereklidir, aksi taktirde beyin fonksiyonlarına zarar gelebilir. Bu nedenle Gamma Knife ya da diğer stereotaktik radyocerrahi teknikleri, beyin dokusuna nüfuz eden tümörlerde standart tedavi yöntemi değildir ancak çok özellikli durumlarda kullanılır. Bu durumun istisnası çevre dokuya yayılmayıp, olduğu yerde genişleyerek büyüyen tümörler oldukları bilinen, fokal/ekspansil gliomlardır.

Fraksiyone radyoterapi ise çok daha geniş bir hacme ışın vermek ve bunu zamana yayılmış şekide yapma yöntemidir.  Fraksiyone radyoterapi yöntemi normal beyin dokusu ve tümör hücreleri arasındaki biyolojik farkları kullanarak (, normal dokunun kendi kendine onarabileceği, buna karşın tümör hücrelerinin onaramayacakları,) bir etki yapmak prensibi ile çalışır. Böylelikle düşük gradeli gliomları fraksiyone radyoterapi ile tedavi ederken, normal dokunun fonksiyonunu korumak mümkün olur. Günümüzde dokunun içine yayılan gliom tümörlerinin radyasyon tedavisinde altın standart fraksiyone radyoterapidir.

Gliom Tedavisinde Kemoterapinin rolü nedir?

Yirminci yüzyılın son yıllarında bir grup kemoterapi ilacının Glioblastom hastalığı için kullanılabileceği gösterilmiştir. Bu kemoterapi ilaçları aslında, vücudun farklı dokularının kanserlerine karşı etkin oldukları gösterilmiş ilaçlardır(örn. karmustin, lomustin). Sonradan bu ilaçların düşük gradeli gliomlarda da etkili olukları saptanmış ve yaygın kullanıma girmiştir. Günümüzde kemoterapinin, düşük gradeli gliomların tedavisi konusunda etkili olduğu, hastaların yaşam süresini uzattığı ve yaşam kalitesini arttırdığı (günümüzün en yüksek tıbbi bilimsel standardı olan, prospektif, randomize, çift kör çalışmalarda) gösterilmiştir.